Cuestionario médico para buceadores

Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este cuestionario médico del buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear.

Las referencias a «buceo» en este formulario abarcan tanto al buceo recreativo con equipo autónomo como al buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, por favor, responda a todas las preguntas honestamente.

Instrucciones para rellenar el formulario

Por favor, complete este cuestionario sobre el estado de salud de los buzos como requisito previo para la práctica de buceo con equipo autónomo.
 
** NOTA IMPORTANTE: Si usted cree estar embarazada, está embarazada, o intenta quedarse embarazada, por favor, no bucee.

    Información personal



    _________________________________

    Información del buceador



    _________________________________

    Información médica

    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre *
    SÍNO

    2. Tengo más de 45 años *
    SÍNO

    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses *
    SÍNO

    4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales *
    SÍNO

    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía previa *
    SÍNO

    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente *
    SÍNO

    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol *
    SÍNO

    8. He tenido problemas de espalda, hernia, ulceras o diabetes *
    SÍNO

    9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente *
    SÍNO

    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) *
    SÍNO

      He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada. *

    Declaro ser mayor de edad SÍNO

    FIRMA ELECTRÓNICA*
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      Al usar este formulario acepto la Política de Privacidad y doy mi consentimiento para el tratamiento de mis datos proporcionados según lo previsto en el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD).

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      Información del buceador



      _________________________________

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      SÍNO

      2. Tengo más de 45 años *
      SÍNO

      3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses *
      SÍNO

      4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales *
      SÍNO

      5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía previa *
      SÍNO

      6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente *
      SÍNO

      7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol *
      SÍNO

      8. He tenido problemas de espalda, hernia, ulceras o diabetes *
      SÍNO

      9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente *
      SÍNO

      10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) *
      SÍNO

        He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada. *

      Declaro ser mayor de edad SÍNO

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